Ojos

Ectropión

Es la eversión de uno de los párpados, usualmente el inferior, de tal manera que la superficie interna queda expuesta.

hemorragia subconjuntival

Chalazión

Es una protuberancia pequeña en el párpado causado por un conducto bloqueado en una de las glándulas de Meibomio. Estas glándulas están localizadas en el párpado directamente por detrás de las pestañas y producen un líquido delgado y oleaginoso que lubrica el ojo.

Entropión

Es la inversión de un borde de un párpado, lo cual provoca que las pestañas se rocen contra el ojo. Generalmente se observa en el párpado inferior. El entropión puede estar presente al nacer (congénito).

En los bebés, casi nunca causa problemas, ya que sus pestañas son muy suaves y no lesionan la córnea con facilidad. En las personas de edad avanzada, el entropión generalmente es causado por un espasmo o el debilitamiento de los músculos que circundan la parte inferior del ojo.

Exoftalmia

Los ojos saltones corresponden a una protrusión (prominencia) anormal de uno o ambos ojos.Muy caracteristica en pacientes con hipertiroidismo.

conjuntivitis alérgica

Conjuntivitis Bacteriana

Ptosis palpebral

Orzuelo

Un orzuelo es una inflamación de alguna glándula de Zeiss o de glándula de Moll en la base de las pestañas. También se le da este nombre a la inflamación de las glándulas de Meibomio en el párpado, aunque en este caso el término que se utiliza habitualmente es el de orzuelo interno o chalazión.¹No es una afección grave, pero puede llegar a ser bastante dolorosa. La causa de este trastorno es una infección bacterianaproducida comúnmente por el Staphylococcus aureus. Los orzuelos son particularmente comunes en niños.

Pterigión

Crecimiento anormal por inflamación de la conjuntiva, tiende a dirigirse desde el angulo interno del ojo hacia la córnea. se inflama por falta de lubricación, exposición al sol, a agentes irritantes.

Pinguécula

Es una protuberancia amarillenta y pequeña en la conjuntiva cerca de la córnea. Puede aparecer en cualquier lado de la córnea, pero ocurre con mayor frecuencia en la porción nasal. El tumor puede aumentar de tamaño en un período de muchos años.

Lagoftalmos

Incapacidad de cerrar completamente los párpados, puede afectar a un solo ojo o a ambos.

Causa mas habitual es la parálisis facial, produciendo caída del párpado inferior e imposibilita la función del musculo orbicular de los párpados.

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Cabeza y Cuello

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos  no son de utilidad diagnóstica.

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara, linterna (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo exámen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las pruebas de weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Ubicación: Derecha del paciente

(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)

 En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnostico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transiluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente. 

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. Se describe simetría  en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (ej, la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (ej. la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (ej. las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. ej. el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. Ej. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el metodo exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

• Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
• Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
• Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) areata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sifilis secundaria como una mordida en la coronilla.
• Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
• Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.

Orejas

• Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
• Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
• Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. Ej. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
• Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Tímpanos

Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

Mastoides

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.

Inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por el cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.

La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, arteritis de las temporales, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).

Lo que más sirve es una arteriografía cerebral.

Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.

Glándulas Parótidas

Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.

Cejas y Pestañas

Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos,arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

Ojos: Pupilas

• Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
• Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
• Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Cuello

La descripcion del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.

Arterias Carótidas

En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar (imp en la zona de bifurcación). En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

Venas Yugulares

Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.

Tráquea

Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.

Ganglios Linfáticos.

Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triandulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo un orden:

1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.

Glándula Tiroides.

La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.

Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.

La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:

Palpación bimanual de glándula tiroides.

El examinador por detrás del paciente usando ambas manos, se colocan los pulgares en la región cervical, los dedos restantes se superponen a los lóbulos laterales de la glándula. El tiroides se identifica al hacer tragar al paciente, se deslizan los dedos y se reconoce su forma, tamaño, dureza, movilidad, irregularidades. Se puede facilitar la maniobra dándole un vaso con agua para que beba a sorbos mientras se palpa la glándula, también le podemos pedir que lateralice la cabeza hacia los lados.

Bonus: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

• Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
• Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
• Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
• Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
• Superficie: lisa, rugosa.
• Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.

En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.

Glosario

• Oxicefalia= malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de las suturas coronal y sagital da lugar a un crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, lo que le confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo superior en forma puntiaguda o cónica. Índice cefálico mayor a 75.
• Dolicocefalia= Llamada también escafocefalia o mesocefalia. Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una apariencia anormalmente larga y estrecha de la misma, con un índice cefálico de 75 o menos. Suele asociarse a retraso mental.
• Turricefalia = oxicefalia
• Craneóstosis= osificación prematura de las suturas craneanas que se asocia con frecuencia a otras alteraciones esqueléticas. Las suturas se cierran antes o poco después del nacimiento. Si no se realiza una corrección quirúrgica el crecimiento del cráneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen lesionarse los ojos y el encéfalo. Llamada también craneosinóstosis.
• Isocoria= Igualdad del diámetro de las dos pupilas
• Anisocoria= Desigualdad pupilar.
• Tortículis= situación anormal en la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o adquirida. El tratamiento pude ir desde la aplicación de calor local a la cirugía, dependiendo de la gravedad y causa. Es este caso se produce una desviación característica de la cabeza hacia el lado afectado, ocasionado por contractura o fibrosis en el músculo estemocleidomastoideo.
• Síndrome de Klippel-Feil o del cuello corto congénito= malformación congénita de la columna cervical, cuyas vértebras están fundidas, generalmente dos a dos, constituyendo una masa ósea que dificulta los movimientos del cuello que, además, es anormalmente corto; a veces hay afectación neurológica. El signo más común es la extrema cortedad del cuello, cuyos movimientos se limitan a la inclinación lateral y la rotación.
• Thrill= vibración fina o estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la región precordial, indicativo de la presencia de un soplo orgánico de grado cuatro o más

A que llamamos Semiología Clínica...

La Semiología no es la “semántica” de la medicina, no es aprender un sin número de términos que constituyen la base del lenguaje médico, la Semiología es la lógica de la medicina. Es donde debemos aprender a pensar ¿por qué el hombre se enferma?, ¿qué contexto social condiciona su problema?, ¿cómo se relaciona esa persona y ese contexto?, ¿qué modificaciones personales y ambientales generaron la serie de eslabones que desencadenaron los hechos? ¿que manifestaciones le produce la enfermedad? ¿cuál es el mecanismo de producción de esas manifestaciones? Preguntar, preguntarse. Allí comienza la tarea.

Semiología: (gr. “semeyon” = signo y “logos” = tratado) o semiótica, es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades y de sus consecuencias.

Signo: es una manifestación objetiva de enfermedad descubierta por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardíaco) o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar). Algunos también pueden ser percibidos por el paciente (ictericia, edema, sibilancias).

Síntoma:es una manifestación subjetiva de enfermedad percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el interrogatorio. Son ejemplos el dolor, la disnea y las palpitaciones.

Sindrome: es el conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí, es decir, que tienen una fisiopatologia en común y que obedecen a diferentes etiologías (síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca.)

Enfermedad: es el conjunto de signos y síntomas que obedece a una sola causa (endocarditis infecciosa, enfermedad de cushing).

Se divide en dos grandes grupos: Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y la Propedeútica Clínica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico).

En la actualidad asistimos a un progresivo e incesante avance de las técnicas de exploración morfológica y funcional, con métodos a veces costosos y sofisticados, que deshumaniza la practica medica. Esto hace olvidar con frecuencia, que la Semiologìa conserva aun su relevancia en la medicina moderna. Las maquinas que realizan estos procedimientos costosos y sofisticados nunca podrían hacer algo que es inherente al ser humano: pensar, ni tampoco, claro está, establecer un vínculo (empatía).